事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61024A7B22868C92
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6月18日、多発外傷により入院した患者である。入院時より、動脈ラインが挿入され持続モニタリングがされていた。6...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61E2F81D9AE08C85
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医は自分の患者をチェアーに呼びこもうとした時、他の歯科医師が行っている治療中患者への鎮静剤の追加投与の指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FF647AC4EFE4E6C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
セファゾリンナトリウム1gが中止となり、セフメタゾールナトリウムへ変更となった。PCを使い看護師2名でダブルチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB90C2E8F17AEB5C1
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2017年6月2日午前9時頃、心電図検査のため、看護補助員と共に検査室まで出棟した。 中央検査部の前でトイレを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDFC86FF34950381
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往歴に右室型単心室症があり、今回蛋白漏出性胃腸症で入院している児。6/9に心臓カテーテル検査を行い、6/10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85326FEED6E206BC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/5朝、当該看護師が朝食後薬を1包配薬しようとすると、フロセミド錠・スピロノラクトン錠が1包多く残っている。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA447D699082ABD70
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支喘息重積発作疑いで入院の患者に対し、「水溶性プレドニン15mg+生理食塩液50mL 1日3回」の注射処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D30A3A6E64FC93B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止指示の投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2633F9E27D89639C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮内容除去術の手術にて、セルシン(2mL)を投与する際の投与方法を間違えていた。本来はDrの指示でメインルー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031B6C46E9AA6337
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソリタックスH500mL2本を輸液ポンプで持続投与している患者。5/5 12時点滴交換直前にトイレからナースコ...