事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE34E89D2399D369
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬と食後薬と配薬ケースにセットし、内服直前に実施入力欄の確認を怠り、食前内服のレナジェルと食直後内服のカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE34D1F3A265491A9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈ポート留置後2日目の患者で、本日より高カロリー輸液開始となっていた。中心静脈点滴を末梢静脈ルートより4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5902699F9D128F4D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EC50EE71D008961
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H841053D3C347958B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は十二指腸ESDの外回り看護を担当していた。担当している手術室には器械出しと外回り看護師の指導者として先輩看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6ABB57AB3CF8BDE4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
担当の患者Aがモニタを装着していたので、セントラルモニタを確認しようと画面を見たが、患者Aの名前が無かった。モ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0D94864179D318A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前に内服するはずであるアコファイド錠が食後で処方されてきたので、薬剤師が医師に疑義照会したところ、食前に変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D961762D13C6C5A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4月8日から開始のセフジニルカプセル100mgを配薬ケースへ付けていると、4月6日の夕食後薬がケースに残ってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H475C6EC198A2147F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時に輸液の交換を行い、時間80mLに調節し夜勤に申し送った。夜勤看護師が18時頃に、輸液の残量が300mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDC92151B3511C92F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服前後確認中であったが、7日昼まであるはずのデカドロンの処方を7日朝で飲みきっていることを発見。患者へ確認す...