事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22E568CC68D77DD4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頚部膿瘍術後4日目もSPO2モニター装着中。術後酸素1L投与していたが日勤帯で酸素オフ。SPO293%をキープ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H345F593CD499D523
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳出血にてCT撮影後、IC含めER処置室で観察中にRonTによるVT→VFとなりDCを1回作動し、元々緊急Op...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A4A0B863049E585
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝の準備段階で、麻酔器の準備をし、リークテストも実施して合格であることを確認した。麻酔科Dr.が全身麻酔の導入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EFDBC67DD623A55
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鎮静下で行う放射線治療の帰りにストレッチャーに移乗し、放射線治療室を出たところで、SpO2が90台前半にふらつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55B59C63A0C8E55F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮頚部異形成のためコルポスコピーを予定し、検査予約していた。受診時に検査を開始使用としたところ、コルポスコピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E1B47CF3959A5F5
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前からシリンジポンプにてフェンタニル投与開始。午後病棟で移動支柱が足りないため、棒支柱に変えてシリンジポンプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CBAF180420A759F
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ERで患者の衣服を裁断中、モニターコードも一緒に切断してしまったことを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H879C8DE2691F0E1A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
卵巣癌患者の腹式単純子宮全摘と両側付属器切除の手術に直接介助としてついていた。 手術終了前、腹腔内に癒着防止フ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F45D0570DB7B107
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
褥瘡回診時、全身の皮膚状態の観察を行った。両下肢に弾性ストッキングを着用(当院採用のものではない)。弾性ストッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1846DFCD9D5A08A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
緊急入院で来られた気管切開後の患者に対し、酸素投与の指示があり、トラキマスクでの酸素投与を行うことになった。 ...