事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06CA8D0976363C2F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時にモニターが外れているため、名前を確認し患者のもとへ訪室する。その患者にモニターはついておらず、名前を間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26D76F30EA0E2981
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MRI室にストレッチャーで患者が到着。看護師から酸素ボンベがあることが伝えられた。技師はMRIチェックリストを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30F719FC8FF441FC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ストレッチャーで搬送時、流量計架台がないため、移動用の架台をストレッチャーの頭側に引っかけて搬送。足元のストッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H345F593CD499D523
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳出血にてCT撮影後、IC含めER処置室で観察中にRonTによるVT→VFとなりDCを1回作動し、元々緊急Op...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40F25BFC5F4C76E0
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸気の1回換気量と呼気の1回換気量の値の差が大きかったので回路の接続確認をしたところ、気切カニューレと呼吸器回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E856899D3C75A85
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フェンタニル0.1mg 2mL１A＋生食6mLの計10mLを0.3mL/ｈで持続皮下注射施行。10cc注射器に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6FE6ED036107C766
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCI施行後の患者に心電図モニタを装着する。装着後、詰所の心電図モニタの開始ボタンを押し忘れる。詰所でのモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H704AE07CCF3B774F
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニターの未装着
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BD37EEE23673A06
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時30分、精密持続点滴を追加する際、注射箋と薬品、輸液ポンプのチェックリストを見ながら確認して追加した。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H879C8DE2691F0E1A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
卵巣癌患者の腹式単純子宮全摘と両側付属器切除の手術に直接介助としてついていた。 手術終了前、腹腔内に癒着防止フ...
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