事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A0F5228043AED12
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に穿刺介助についていた看護師がA側エアトラップチャンバ液面が空になっていたのを発見、すぐにレベル調整...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F0635735636B701
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺後透析装置を操作し脱血を開始したところ、血液の上昇が見られなかったため血液回路確認したところ生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E4D8DF1DDF63673
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院でアキレス腱断裂の手術をした患者が、術後5週目の外来リハビリに来た。術後スケジュールに従い患者が使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90047DC9B37338B7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は寝たきりのため、透析前に吊り体重で体重を計測した。計測した体重は41.8kgであったが透析機器に体重...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF39BEA4A88F8E0E8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が穿刺を行ったあと、開始操作を行った。抗凝固薬初回量が通常5mL注入と違い10mL注入する患者であったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEC3CB4786AA3C7A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路準備時、使用物品(Dz)が医師指示と異なっていた。 透析回路準備者が誤った物品で準備したのを点検者によ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED7FCA82FCE40CC5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カリウム補正が必要と思われる患者に対し、透析開始時に血中カリウムを採血した結果、補正が必要であった。担当Nsよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE38854D14C973AA9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2016.10.8 透析開始後技士が開始操作を行い、そのあと、ダブルチェックを怠り、血流220のところ200で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC87BBD8222287A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に指示通りのQb設定だったのが、数分後のECC check時に異なる値となっているのを発見した為、透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4D07AE26FE9EFCF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に透析回路セットし、プライミング開始したときにVチャンバーのクランプが空いてが、透析開始の1stと2ndチ...
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