事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002D1CD7D58A2B0D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/11よりアンブロキソール以外の定時処方が切れていたため主治医へ処方依頼。アンブロキソールは1/12より処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0032410AB560A399
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミナーを単独投与ではなく、抗生剤(セフォチアム)とビーフリード(カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム、パン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009ECA638B825B48
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00オキシコンチン内服のため、看護師2名でダブルチェックをしていると、オキシコンチン5mgが1錠多く残っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FF5DC1B84A0A71
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E15ED6130EC8B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/7に4/14朝より開始のデカドロン5mg16錠(12錠、4錠、0)の内服処方がされていた。4/13看護師は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05BBD5DF775BB50F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液500mLを0時から12時まで投与予定だったが、8時訪室時に全量投与されていることを発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B8A0CAD4C7A703
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数種処方薬がある中、【ロペラミド塩酸塩カプセル1mg 1回12カプセル 10回分】の処方をそのまま調剤・監査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E4DC13DA35BE02
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体手術にて溶解した抗生剤を、灌流液に添加するものと硝子体注射で使用すると指示があった。病棟から持ち込みの抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08AF7F329C798A42
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイミカード錠は通常1日1回で服用する薬である。1日2回で処方されていたため、持参薬などでこの服用方法をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0693F2366CFBBC76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食前の血糖が54mg/dLと低血糖であり、医師の指示通りに、50%ブドウ糖20mLを側管より注射した。15分...