事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1848E25565199093
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
7時、酸素10L/分98%から8L/分40%に減量したときは、酸素流量計との接続されていたが、指さし声出し確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4C0E1D0482E2186
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CA3913AF4208DBD
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械セッティング中、医師がファイバーライトケーブルを上下逆に下ろした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1F71DA77B87B036
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
薬剤シリンジポンプ投与時のシリンジとルート接続外れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5635DE465987D156
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
電源コードの接続コンセントの誤り
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4316C812D17A0434
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入眠時のみNPPVを装着している患者である。11/14 準夜勤務の看護師が患者に人工呼吸器を装着する。11/1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA100A0F1CD02F076
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を装着していた当該患者がICUからCT室への搬送され、ICUへの帰室後、RTXによる排痰補助が行われ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C93B564030E13E0
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
静脈瘤手術前のPt、術前評価の為にエコーを行なったが、検査途中でエコー機器の電源が落ち、検査に時間がかかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51F5941CAC763634
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加湿器用人工呼吸器回路の定期交換を実施しようとし、滅菌されている袋から人工呼吸器回路を取り出したところ、付属さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB495741952322736
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開後の新生児、多呼吸であったため酸素投与をしていた。 夜勤スタッフが酸素流量計にチューブがつながっておら...