事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H734E972C95ED26D9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院日の朝、退院準備ボックスに残薬がないことを確認。薬剤師より、「家族へお薬をお渡ししています」と声かけがあっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2F4F8AFB04121F2
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬のアーガメイトゼリーを配薬し忘れる。翌日の同職者が発見する。主治医に報告し、経過観察となる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H403E1A42DE672AC7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝内服予定であった薬を1種内服しわすれていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDBBE8F80E4DDC8E4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・薬物の分包を誤った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA59777B431CF8A2D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
レボフロキサシン細粒10% (250mg/包)2包 1日1回夕食後 7日分 高齢者で腎機能低下のため用法用量の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C42CACC04F0ECEA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術に使用する借用機材の一部、コーディカルゲージの内筒と外筒の止めネジが、手術終了後から返却までの間で紛失した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0A91FAEC15A6A88
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
デイルームで夕食を摂取している患者で内服は介助していた。 他患者の食事介助から、デイルームに戻ったところ、夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2B6AFD5D937562D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
別の薬剤師が調剤した退院処方を監査した際、酸化マグネシウム1包0.5を7包払い出すべき所、間違って出されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E92F6EA23B87F16
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月29日8時20分頃、日勤者より点滴について確認され、指示を再度確認した際に「糖液5%500mL、投与時間1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5D06C4F56BFF9BF
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード輸液を40mL/hのところ1時間で250mL〜300mLで急速落下した。