事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
425件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/43
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFE2B6CD7C80FDF8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後、五苓散を内服していた。左慢性硬膜下血腫で26日よりパス適応となり、27日夕から毎食前に五苓散が重複処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB2B2ADCF8942A00
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
泌尿器科でワーファリン錠１ｍｇ ２錠で内服治療中。循環器科からエリキュース錠２．５ｍｇ ２錠が処方となり、院外...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEEF067FBC421EAF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一つのＲｐに、内用液の分包品、1包化された錠剤、粉砕薬剤の入った処方があったが、分包品を取り忘れ、鑑査時に気が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C28B0D25196F108
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5月30日、急性腎不全、敗血症、DICにて入院となった。6月1日、入院時より炎症反応高く、抗生剤が開始された。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ADBFD24EF111D4E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニル０．１ｍｇ２ｍＬを１Ａ、シールラベルシステムで認証しようとし、落として破損させた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C48822D81B36F51
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対し、フェントステープ４ｍｇを１日１回２０時貼付している患者。２０時のフェントステープ貼付交換時に前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2D3485CF082A57D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の22時には抗生剤投与を行っていたが、翌日の6時の抗生剤投与をしておらず、次の勤務者が投与していないことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD82D7C5E19C10FE5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を、他の患者用に用意した朝食後薬を内服させた。患者名が似ており、思い込んでいた。緊急入院対応があり気持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF98D9E9762E4902
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸骨ワイヤーをツイスターでねじった後、先端を曲げるためにローゼル持針器を使用していた。持針器のチップは欠ける可...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7774956F8155AE6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDF開始時に本来クランプすべき部分のクランプをしなかったため、回路内気泡入り、CHDF回路交換を要した。 ...
▲
page
top