事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1579A213DE44095
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキファスト40mg+生食20mLで持続点滴中。疼痛の訴えありフラッシュをしようと訪室。エラスター刺入部を見る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EF7600CC036FB37
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯で朝分の内服を準備していたところ、前日夕分の内服(アムロジンOD5mg、チアプリド25mg)が服用されず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H572F97C00C95E17E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵癌で血糖コントロール中の患者。毎食前にヒューマログを固定打ちしていた。5/4朝食前の血糖値が78と低値にて医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52D14066CA466ED7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者の当日施行分のランマーク皮下注120mgを監査し払い出した。化学療法室Nsより「ランマークは4週に1回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C550C11F7CB7204
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
5月16日点滴の指示が0時より6時間でソルデム3A500mL3本と18時から24時までソリューゲンG500mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3860502B61217448
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月17日から薬袋1包化自己管理を開始した。それまでに、1週間カート管理時、何度か曜日間違いをしていた。翌日朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H196ED47E1E029CE8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7日11時、MRI造影検査でアレルギー予防のため、当日注射伝票の指示「ソルコーテフ100mg2V+生食100m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39A15B7D621FDB4B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アトルバスタチン錠10mg1錠が床頭台の奥に落ちていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E3CDCD2135DCE1C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌にてラパ下直腸切断術後の患者。GFの検査の為絶食になっていたが、配薬時に糖尿病薬を内服させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5711E1F6AC6C52A1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硝子体茎顕微鏡下離断術と白内障手術の器械出し看護師を担当していた。一件目と二件目の手術器械を自己展開した。物品...