事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C951C2A5E91AE25
報告年:2017
事例の概要:検査
事例の内容
患者Aの採血指示が出たが、医師は血液検体ラベルを発行していなかった。そのため血液検体ラベルを発行したが、患者B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEBF2E0E8FF9C8FE5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼の食前血糖336mg/dL。インスリンスケールにて看護師2人でダブルチェックし、ノボラピッド投与量を確認する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49ED9A6F10FBABEC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を食事トレーの上に配薬した。朝食後内服薬が一緒に下膳されていたとの指摘を受ける。主治医に報告し、時間を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81C428CA762A9222
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/13より内服薬開始との指示があり、受け持ち看護師が院内処方オーダと指示を受けた。翌日、日勤リーダー看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5437A1AA66F113C7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
スピロノラクトン錠25mg 1錠分1 4日分を払い出すべきところ、カロナール錠200mg4錠を払い出した。病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2AE902BDE494EF1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:40検温のため訪室する。フェントステープの貼付を確認するが、前胸部・腹部・肩には発見できなかった。患者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB68A0A3E83FBF929
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキノームを希望しており、看護師2名で麻薬番号と名前、薬剤を確認した。入院前に処方していたオキノーム10mgを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37192032105C3D0D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・定期投与指示があったヒューマログを投与し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE2B1B399A9C3982B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
CDDP動注療法を実施している患者。医師が抗腫瘍薬をオーダーした。薬剤師が前回の治療時まではアロキシ点滴静注バ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB449BD5D24288D47
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がセフォチアム塩酸塩静注用1g1瓶をオーダーした。薬剤師が溶解液がないことに気がつき疑義照会、セフォチアム...