事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
203件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69E5DD149F601865
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤に勤務交代後、17時45分に患者の巡視に行った際に16時からの点滴(ソルデム3A 500mL)が残量100...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H718D92D5F295597B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/27 1：40、5/26準夜勤務担当看護師と5/27深夜勤務担当看護師とで巡回時、ソリューゲンＦ500にア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4055C1B85C6F0AB5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＰＰＶのマスクを外す際に、マスクと呼吸器回路の接続部分が破損した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86DDCBA04DA1D26D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
投与中のドブタミンが交換時間となったため、交換する。退室したあと、アラームが鳴り、ドブタミンの開始忘れを他看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACE6C00F732329E1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
身体症状強いため、内服を看護師管理としていた。前日の日勤帯で看護師が翌日の内服を分薬し、当日の朝に深夜帯担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2254EF4C596DAF9
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３：０６に内服したはずのクエチアピン１２．５ｍｇ１錠が朝、患者が立ち上がったときに転がり落ちたと報告あり。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D41E9193F6D9C56
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者スケジュールの患者メモ欄に「☆」があり自己管理だと判断した。薬の準備・配薬をしなかった。朝患者さんに「薬飲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8DC0FEED09FA411
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ハルトマンｐＨ８ １Ｌを投与する指示であったがハルトマンｐＨ８ ５００ｍLを投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF83C39F9ADACA7D8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が定期処方を処方していた。同日に退院処方もされ、薬剤師が重複処方であることに気づき疑義照会、定期処方が削除...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CAA52BE1034D113
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方で注射剤溶解液剤の容量が少なく、医師に薬剤師が疑義照会をして容量の変更になった
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