事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
105件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4ACACD1C768E127
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回、Afに対して２回目のABL目的で入院中の患者。 前日、ABLを行い18：30圧迫解除するが、血腫あり再度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE7D4D00FCD6FAD1E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血の患者。朝に降圧薬４錠その他の内服２錠計６錠の内服をしている。９時半頃に病室環境整備中、オーバーテーブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52AB59BC712797FE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師がソルメドロール125mg+生食溶解液1キットをオーダーした。薬剤師が薬剤がバイアルでありキット製剤を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE898AC70B55443A1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師の処方が単独で投与する薬剤なのに補液が入力されていたので、薬剤師が疑義照会をしたところ補液が削除された
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A3DC7AF2EE8F4E3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時３０分に同職種者が夕食後薬を配薬したところ、毎食後に内服しているカリセラムを昼に内服していないことに本人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB7FC1BBD62722FA1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バイアスピリン内服中の患者。バイアスピリン増量（100mgから200mgへ）の指示が前日23時過ぎに入っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47241C4CB038116F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エポプロステノール作成の際、看護師二人でPDAを用いて薬剤を確認した。その際、電子カルテで現在投与している組成...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049C3731FC18FF37
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師がアミカシン硫酸塩注射液1管+生食溶解液1キットをオーダーした。薬剤師がアミカシンがアンプル製剤でありキッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDC893546CE3A789
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
体内留置物感染症に対して抗生剤 2剤継続していた。 2016年10月8日から、1剤の処方が抜けていた。 そのま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE14A4B72F4C293D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
NAC XELOX療法を施行中の患者。翌日から治療開始であったが、オーダーがされていないことに気づき薬剤師が疑...
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