事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
123件

1/13
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66F1A744B67B4982
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフトリアキソン1gを投与して9分後に、医師Bが指示した抗生剤でないことに気づき、抗生剤の投与を中止する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4ACACD1C768E127
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
今回、Afに対して2回目のABL目的で入院中の患者。 前日、ABLを行い18:30圧迫解除するが、血腫あり再度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7D4D00FCD6FAD1E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳出血の患者。朝に降圧薬4錠その他の内服2錠計6錠の内服をしている。9時半頃に病室環境整備中、オーバーテーブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52AB59BC712797FE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がソルメドロール125mg+生食溶解液1キットをオーダーした。薬剤師が薬剤がバイアルでありキット製剤を使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE898AC70B55443A1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の処方が単独で投与する薬剤なのに補液が入力されていたので、薬剤師が疑義照会をしたところ補液が削除された
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A3DC7AF2EE8F4E3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時30分に同職種者が夕食後薬を配薬したところ、毎食後に内服しているカリセラムを昼に内服していないことに本人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF8A9A242C5B7299D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
チラーヂンS錠25μg 1.5錠 (=37.5μg)で継続処方されていたところ、今回50μgへ増量となりチラー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7FC1BBD62722FA1
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリン内服中の患者。バイアスピリン増量(100mgから200mgへ)の指示が前日23時過ぎに入っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47241C4CB038116F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エポプロステノール作成の際、看護師二人でPDAを用いて薬剤を確認した。その際、電子カルテで現在投与している組成...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049C3731FC18FF37
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師がアミカシン硫酸塩注射液1管+生食溶解液1キットをオーダーした。薬剤師がアミカシンがアンプル製剤でありキッ...