事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C591518489FB71
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院日、日勤からの送りでノボラピッド6単位施行の指示を確認した。夕前ＢＳ89 指示通り６単位実施した。22：4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H141FDF184F611ED1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時からエルネオパ１号輸液１０００ｍＬ＋１０％塩化ナトリウム注２０ｍＬを投与するという指示であったが、１０％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9254C0311F6A4C0
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者より、車椅子乗車した際に患者のポケットから昼食分の内服薬が出てきたと指摘がある。本人に確認すると飲み忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC16372224EF585D5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／2の22時に本ルートとしてソルデム3Aを63mL／hで滴下開始するが、本薬剤の滴下速度は42mL／hが正確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D7D01BC345F3B5A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時、術後点滴指示の生食２ポート100mL+セファゾリン１gを準備したが、セファゾリンを溶解せず患者に実施し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D36DBC9FCD268F8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時30分、GBS陽性の分娩進行者への7時の抗生剤を忘れたことに気付いた。9時43分男児自然分娩、児の呼吸状...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE12BE63DB695826E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者本人が「昼の薬飲み忘れてた。薬が変わったから、飲むこと忘れてたよ。」と話し、毎食後の処方薬の昼食後分を飲み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B867F4F40AF3AE5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服Ａ管理の患者。外出から戻られた際に、昼食前の薬を持っていっていなかった、飲み忘れてしまったという事後報告を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7026F6F67AD0C492
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
妊娠28週１日切迫早産で入院管理中の妊婦。 １日1回胎児心拍監視装置装着の指示があり、日勤で朝、胎児心拍監視装...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H387CC9783D582DE4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3／2夕から開始予定の内服薬（ビオスリー）が、開始が遅れ3／3朝からとなった。 経緯： 3／2の時点では病棟に...
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