事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB6442F912F7BD8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自己管理中の患者。朝・夕でクエン酸Naを1錠ずつ内服。本日空チェックを施行するとクエン酸Naの空がなく、本人へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD342F636F54201EE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後点滴を準備する際、術後点滴ではなく、翌日点滴を準備し投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53D86A4905967C83
報告年:
2017
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
眼窩底骨折の機械出しについていた。Drからメスが返却された際、しっかり受け取れず落下。Drの足背に当たり負傷さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B3FD5D0759587A4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師がセレコックス100mg 3錠 1日3回と処方した。薬剤師が処方量が多いことに気づき疑義照会、セレコックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A4FE40F2FC20B2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師がフェジン静注40mg1A+ブドウ糖注射液20％500mLをオーダーした。薬剤師が溶解液に20％ブドウ糖が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B1E4474069E1F2B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２／２３ ２０時頃、臨時処方であるビソプロロールフマル酸塩錠2.5mg1錠分1朝食後5日分の処方箋を調剤、自己...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAC0771B0D98385C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬の服薬確認をしなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C5E961FBD622289
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師がインスリン製剤の処方の単位を間違って入力していたので、薬剤師が疑義照会をして単位を変更した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90B6932D638D4475
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経口摂取が困難でNGチューブから薬剤投与している患者。メトクロプラミド錠5mgを処方する際に錠剤のままで処方し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF9C39CADCEDA451
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日婦人科にて全身麻酔手術（経腟）の患者。朝6時に少量の水で持参薬（タリオン）を内服するよう指示があった。前日...
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