事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
2126件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCFE2B6CD7C80FDF8
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後、五苓散を内服していた。左慢性硬膜下血腫で26日よりパス適応となり、27日夕から毎食前に五苓散が重複処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C951C2A5E91AE25
報告年:
2017
事例の概要:
検査
事例の内容
患者Aの採血指示が出たが、医師は血液検体ラベルを発行していなかった。そのため血液検体ラベルを発行したが、患者B...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C591518489FB71
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院日、日勤からの送りでノボラピッド6単位施行の指示を確認した。夕前ＢＳ89 指示通り６単位実施した。22：4...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEBF2E0E8FF9C8FE5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼の食前血糖336mg/dL。インスリンスケールにて看護師2人でダブルチェックし、ノボラピッド投与量を確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1579A213DE44095
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキファスト40ｍｇ+生食20ｍＬで持続点滴中。疼痛の訴えありフラッシュをしようと訪室。エラスター刺入部を見る...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EF7600CC036FB37
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で朝分の内服を準備していたところ、前日夕分の内服（アムロジンＯＤ5ｍｇ、チアプリド25ｍｇ）が服用されず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H69E5DD149F601865
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤に勤務交代後、17時45分に患者の巡視に行った際に16時からの点滴(ソルデム3A 500mL)が残量100...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCCA1631925FD481
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環薬剤（ミルリノン）のシリンジ交換時に、クレンメを開け忘れており、患者に薬剤が投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H141FDF184F611ED1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時からエルネオパ１号輸液１０００ｍＬ＋１０％塩化ナトリウム注２０ｍＬを投与するという指示であったが、１０％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H572F97C00C95E17E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵癌で血糖コントロール中の患者。毎食前にヒューマログを固定打ちしていた。5/4朝食前の血糖値が78と低値にて医...
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