事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078DC155BCAEA98D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者は、ＲｅＴＨＡの外回りについていた。器械出し看護師が食事交代時にガーゼカウントを実施したところ、術野と不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B695B2013A7AF4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3ED6BD7858AB1135
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A患者はHRモニターが必要な患者だったが、子機モニターが空いていなかったため、ベッドサイドモニターを装着してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H456F29696681515A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前MEが腹腔鏡のセッティングをされ、その際、録画をしやすいように設定をされた。手術室A（狭い部屋）であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4702EE66F3C6189B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器材庫に保管されている人工呼吸器を見たところ、本来であれば、使用モードが「成人」に設定されていなければいけない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F0BE5CF07F4361E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科の胸骨正中切開アプローチによる前縦隔腫瘍摘出手術が行われた。手術翌日、中央材料室スタッフから、胸骨持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H670641976DC68BFF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回診時ＤＷ変更の指示が出た。ＮＳは総除水量を計算し安全総除水量を上回ってないことを確認し、透析装置の除水量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B2C959851FEB32D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
UAPで残存狭窄があり、心電図モニター装着中の患者。午前中は心リハエントリーで、モニターを外していた。11時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC8FADF464391DED
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
電子カルテへのデータ未送信
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCE384D5F67A4857
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペルサンチン負荷によるタリウムシンチで、負荷後起座になったところ眩暈・気分不快・顔色不良出現。臥床させ医師に連...
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