事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAF98D9E9762E4902
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸骨ワイヤーをツイスターでねじった後、先端を曲げるためにローゼル持針器を使用していた。持針器のチップは欠ける可...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDCB04E0F7E0C5822
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室のベッドは患者さんが寝た状態で、頭側や足側にスライドができる。 脊椎手術では、ベッドを頭側にスライドさせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1039006635C59C57
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下幽門側胃切除の手術において、執刀前、医師に確認して出したポート類(12mmポート3個、5mmポート2個...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19244598ADFAF18C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の器械展開中、オリンパスCO2チューブに髪の毛が付着しているのを発見した。不潔器械を下ろし新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F0BE5CF07F4361E
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器外科の胸骨正中切開アプローチによる前縦隔腫瘍摘出手術が行われた。手術翌日、中央材料室スタッフから、胸骨持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C99352BA3BDEC23
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はステントグラフト内挿術の器械出しについていた。術前の器械カウントでは器械の不具合・破損は見られなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDF728AD99A7A5DF
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下S状結腸切除術の終盤頃、止血確認をしている所を見て、これでLCDモニターを使用しないと思い込み録画終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D0E54536FF3D5B5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔下にて、皮膚皮下腫瘍摘出術施行中の患者。 8:45頃、麻酔科医師が、麻酔を導入し、気管挿管を実施。 小...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078DC155BCAEA98D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
報告者は、ReTHAの外回りについていた。器械出し看護師が食事交代時にガーゼカウントを実施したところ、術野と不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H433B600AE3A36E46
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤に対して準緊急で上行弓部人工血管置換術を施行した。人工心肺装置が装着され、25℃を目標に(直腸温ま...
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