事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02D2E32AFE9DA510
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/24食道アカラシアOPE後入院。4/27GIF後より心窩部痛あり、自制外にて痛み止め希望あり、指示書A確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E4DC13DA35BE02
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体手術にて溶解した抗生剤を、灌流液に添加するものと硝子体注射で使用すると指示があった。病棟から持ち込みの抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F990256AB389DA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
絞扼性イレウスにて2017年5月4日緊急手術後、5月6日にICUより転棟。既往歴に高血圧あり持参薬内にダイアー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055328DA6F06D940
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で疼痛コントロールのためオキシコドン5mg4cpを9時21時に内服している患者。9時内服のオキシコドンを内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0553A3CA48D5EDAC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/15PM10時サワシリン処方内容の確認不足により、通常量の1/3の量で処方してしまった。「疑義照会」
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E15ED6130EC8B4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/7に4/14朝より開始のデカドロン5mg16錠(12錠、4錠、0)の内服処方がされていた。4/13看護師は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B08CE5FB8283BB5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日量としてベネトリン吸入液0.4mL・ブロムヘキシン塩酸塩吸入液4mL・生理食塩液4.8mLを混合し、4回に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B56F4CF133EAF9A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
【遅延報告 2019.03.02 18:00発生】 3/2夕開始、6日分の内服処方。処方箋、薬袋は3/2開始と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D18AE6306D22186
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後帰室した患者のバイタル測定を行い、血圧が80台と低かった。手術中血圧が低くなり側管から昇圧剤が投与されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3B6482511E2A2C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
一か月に1回服用の薬剤が2日分で処方されていたので、薬剤師が医師に疑義照会をして1日分に変更になった