事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA30B44C372ECB9AD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前薬の与薬時、ジプレキサザイディス錠を拒薬したため、時間を空け内服を促していた。数回の促しにより内服すること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CD0EC4345821066
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/31夕より内服開始の薬剤があったが、情報収集が不足し、薬剤を準備できなかった。また、日勤がその薬剤を準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91D3825F2F5F9F97
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
土曜の午後に輸液の変更が医師から出された。抗生剤が3回から2回へ減量、輸液本体の変更だった。日勤の看護師は抗生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D541BD0ACA1FA66
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
平成29年1月30日22時ごろ、患者が「こわいよ、こわいよ」と訴えていた。オーダリングの継続指示の中から疼痛時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA751BCF3CCEC1F0
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/6 22:30頃臨時オーダーされた大塚糖液5%20mLの注射箋を調剤、自己鑑査後に乳幼児病棟へ交付した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05921E793E8ED524
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
AVSDの患児(BW:3580g)。今回、PABを施行し帰室。帰室後の初回投与の抗生剤指示でDrよりセファゾリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DC67BED48810E67
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/4(土)分の眠前薬内服後のケースを配薬カートに戻すため、処方箋の入ったクリアファイルを持ち上げると前日分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D106163F83EE6E6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
血栓内膜摘除術後の患者。エルネオパ1号をCVラインより持続点滴中であった。前日の夜勤帯で担当看護師が、エルネオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H534695E8EB1FF2BD
報告年:2017
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中。胃瘻からの経管栄養を患者の傍で準備している際に気管カニューレのネック帯の左側のはずれに気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1288042884077EA
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
7日21時緊急入院した患者にポリグロビン2500mg1瓶の点滴指示あり。目視のみで確認し、21時30分にポリグ...