事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
126件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081C02A0F9D2868E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の既往あり、スライディングスケールでインスリン注射をしていたが、夕から内服薬へ変更になっていた。夕食前、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A409B5079E91D22
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬で酸化マグネシウム錠３３０ｍｇを夕食後２錠飲んでいたが、手術後排便コントロール目的で酸化マグネシウム錠５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A7583F02968E6F4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AEF048D75339E6F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サトウザルベ軟膏20％500g/本400gとアズノール軟膏20g/本1本混合の処方が出た。薬剤師が混合比につい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H153F45AD22894FB2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
修正週数５７週０日、生後１３１日、体重３２３８ｇ。内服薬（ジゴシン、パナルジン、ピモベンダン、クラリスドライシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C211BDA92EB00DD
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＡＣＥ目的で入院した患者。既往にパーキンソン病があり、ニュープロパッチ９ｍｇ１枚貼付していた。４／１３から院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C48822D81B36F51
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛に対し、フェントステープ４ｍｇを１日１回２０時貼付している患者。２０時のフェントステープ貼付交換時に前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H315DEE367E0DE18C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
81才男性。 肝S6亜区域切除術施行し、４日目の患者。 20時頃検温のために訪室すると疼痛の訴えあり。 内服B...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CB80B5DC775CF9E
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時にアセリオ1瓶の定時ルートであったが、実施していなかった。翌日、日勤の看護師から指摘されて発覚する
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D2B759A6599A23
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテ（富士通）の処方カレンダと重症系システム（Mirrel）の約束指示を見て投薬セットを行った。その際に...
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