事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
105件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098BC3AA02C27B11
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟内でベッド移動があり患者はパートが変わった。本日、薬箱内に配薬していると違ったパートの患者の薬袋が入ってあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD62546EFA5A74A32
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１６年１１月３０日脳梗塞で入院し、血栓溶解療法実施後ヘパリン点滴を持続で輸液ポンプで開始となった。１２月２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1749FF69305B24D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来にてCPA状態であり、医師の指示でメイロンを受けメイロンをつないだと思っていたが、別の医師よりメイロン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H678881738B48E35C
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・用法の間違いに気づくことができた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BBCD42CCD8FA85D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で実施するムコスタ点眼薬を行っていなかった。患者家族が、残数が多いことを発見し、点眼忘れが発覚した。時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD9F022AB9B770AC5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロキソプロフェンNa錠60mgを頓服1回量が3錠でオーダーされたため、疑義照会して1錠に変更になった。 調剤は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4545F097D8AB7467
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤のフリーが０時に点滴を更新した。１時に訪床すると、点滴ルート内に逆血を発見した。輸液ポンプを確認すると正常...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE188944292D92C27
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・19時にタゾピペ投与の指示が出ていたが、準夜帯でその指示が出ていることに気付かず実施できなかった。（Ｎｏ．5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1329C34D17979F33
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22日、日中にビソノテープ（４mg）0.5枚〜1枚貼付の増量指示があったが見落とし、23日深夜勤務者が指示受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CA332F7F643DAD3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の薬を準備していたら通常よりも薬の数が少なかった。確認すると内科の定時薬（メプチン等）が処方されてなかっ...
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