事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
393件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4F82D9082B3C67B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
硝子体注射３日前から点眼が始まるガチフロ点眼液の院内処方で、２本処方されているところ１本で調剤、監査もとおり患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ACCF52E94CA1F9D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9日の準夜、フリー業務看護師が夕の内服薬を準備し、担当看護師が配薬した。10日0時、深夜勤務の看護師が内服薬を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H598A50FA371EA333
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿にてビーフリード500mLが2時・10時・18時に1本5時間との指示入力あり。2時投与であることを自分の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H500A495DDA560D0B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンスケール使用中の患者。日勤帯で血糖測定、インスリンスケール中止の指示が出ていたが、日勤担当者が指示受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BF90B152DBF35B2
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
降圧作用の貼付剤を張り替える際、前日の貼付剤を剥がさずに新たな薬剤を貼付した状態になっていた。２枚貼付されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C9D070FE311244F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示コメントと処方欄と薬袋の確認をおこない、配薬準備をおこなった。しかし欠食時はノルバスク、ブロプレス、リリカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01FA576285822C0B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
管理方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A653BF82F4D2066
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1月29日準夜勤務中にて呼吸苦が増強した患者に対しモルヒネ持続皮下注射開始の指示が出た。麻薬の受け入れのダブル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H085308BA217F40A4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２月２日１６時よりブラッドアクセス挿入を施行。穿刺困難であり、術者を変更し、再開。左鎖骨下より穿刺施行してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6A3B2E35D8EA0D4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液準備中、アミグランドにサブビタン１Ａ混注とアミグランドにサブビタン１Ａとファモチジン１Ａ混注する輸液が１つ...
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