事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
437件

1/44
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36FA3C1126C7AD01
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
H29年2月10日、手術後1日目で看護師A(当事者)は夜勤明けで患者に内服を介助し、服薬を介助した。患者は糖尿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA4E785F1F86EBCC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
偏頭痛があり朝食後にカロナールを飲んだと言い、薬の空を渡すが、ブロチゾラムの空であった。そのことを患者へ伝える...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E98054A119CBEC3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギオ室にて局所麻酔下ステント留置術実施中。ヘパリンナトリウムを持続的に点滴していた。11時02分、ACT ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED9F679D89F9B43C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E04A7698970C0DE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、内服自己管理に向けて翌日分の内服を1日分トレーにセットし看護師が確認していた。2月22日に2月23日か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H646711456D9669D3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時頃、患者の点滴トリフリード輸液に遮光袋がされていなかったため、かけようとしたところ、輸液が透明であることに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H970FC19003A38175
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE5BB38E77EB8AF8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
【疑義照会】 変形性股関節症で入院中の患者。持参薬から院内処方に切り替え時シベンゾリンコハク酸塩錠50mg2T...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BBAE266C9106FC9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時に前勤務者から、持続点滴のヴィーンD輸液が落ちにムラが4時間ほど遅れており、早めて滴下していると申し送られ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3ED79434EB691D3E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
【医療安全管理室で要約】 初回化学療法(CBDCA) 抗がん剤カルボプラチン4450mg+生食455mLを5時...