事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5DD1E9DE9CAF61A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
側弯症に対して2/17手術予定の患者を16日に担当していた。16日18時からソリューゲンFを40mL/hで開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF9CD8B304F31BC4
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与日間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8BFF076FF60C4C00
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬袋間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA356E874C70AAC8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼓室形成術目的で2/14入院であった。入院時に2/16処方開始日の術後の鎮痛剤内服と点耳の処方があり、点耳には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01076A2F2375D313
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ終了後、リハビリ用の心電図モニター子機を装着したまま病棟へ帰室し、その際病棟のモニター子機へつなぎ替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DBA3FC38D612783
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/9深夜勤務者が9/8昼食後のケイキサレートドライシロップの配薬忘れを発見。主治医に報告し、追加内服などせず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1152E93D07AD332B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
紹介状に治療中、高脂血症。 投薬内容にはトラゼンタの記載があったが気付かなかった。 患者は聾唖者で娘さんが手話...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19152571D8D5ED86
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルテにイソジンガーグル1本と記載されていたが、処方箋はアズノールうがい液1本で発行されていた。カルテと処方箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE3ED2ECFCDBB68A
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
HCU内にてマンニトールを時間で実施している患者があり、3点認証後投与直前に他患者に呼ばれ対応した。その後戻っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2220D8E65241234B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時から1週間ほどアダラートCR40mgが処方もれしていた。入院時に処方を入力した時初めは正しく入力されてい...