事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE4DD449814948B3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前の眼科入院中にセフェム系薬剤にアレルギー(皮疹)があった。 今回は左眼網膜剥離復位術目的で眼科入院した時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3100DBC21CC3B9E7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2:00に看護師Aが麻薬残数確認し金庫にしまったが、9:30にNS室テーブルの下にオキシコドン5mg1錠が落ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEFC9C8965406315
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/18 17時緊急で入院される。内服薬+セフジニルカプセルの処方あり。他の内服とセフジニルカプセル処方され薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4772627B3A405592
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2型糖尿病で入院しており血糖コントロールを行っていた。1/31からネシーナ内服中止指示あり。2/1の日中、薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F9E16EFAF49E75D
報告年:2017
事例の概要:その他
事例の内容
2月14日に右変形性股関節症で右THAを施行する。術後3日目より昼食後にリクシアナ錠を1日1錠内服開始した。術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEBB78927521FF11A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脊椎椎体後方固定術の器械出しについていた。手術2日前に管理室のホワイトボードを確認した時は、使用する器械が「ソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDA26FA6011CA3375
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/9 夜勤帯に巨大結腸症によるイレウスで入院。すみれ園入所中で知的障害あり。当直の医師にて禁飲食で点滴治療...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AE12ECA212915F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/5 9時に患者検温し車いす介助を行ったところ、枕元に錠剤が一錠落ちていた。リフレックス錠15mgであり眠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB8ED58853240C8B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下、ダヴィンチ支援下前立腺全摘除術施行中であった。当事者は閉創時にDVT本体の電源が切れており作動して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABF80E2E557467C3
報告年:2017
事例の概要:輸血
事例の内容
医師(当事者)が他の患者に対して輸血の可能性を考慮して、輸血のオーダーをした。オーダーを行った直後に、この患者...