事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26BC61B52F368B7A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペーシングの機械を準備した際にバッテリーの残量の確認を行わなかったため、ICUより帰室して7時間半後の18時3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA760DEC65A4B6C09
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
月曜日・木曜日の朝にバクタを内服していた。前日担当者が配薬ボックスにセットしていた内容を確認したが、水曜日であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFB2992E0D91D497
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者には入院時より心電図モニターの装着指示が出ていた。10/3の日勤帯でシャワー浴のために心電図モニターを外し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90BC0D92DC733311
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道アカラシアにて持続的に高カロリー輸液投与中の患者。本来12時から12時間でエルネオパ2号輸液1000mLを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96B4C9ADA311501D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
左網膜剥離に対して12月7日に全身麻酔下で手術施行されており、術後よりロキソプロフェン、セフカペンピボキシルが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31C2600926BE4707
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性扁桃炎の摘出術にて入院。12/15手術施行。 咳嗽あり12/17‐メジコン15mgの5日分処方あり。 12...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F8B6A9E7492FBCE
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯看護師より経管栄養を開始したと伝えられた。経管栄養終了後朝食後薬を確認し投与した。翌日日勤帯看護師が朝食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC58AEABD46E0CA6D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓カテーテルアブレーション治療で使用する装置(心臓カテーテルモニタリングシステム)を治療前に準備していたとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B21120601DB6F8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々膠原病内科より、定時処方として11種類の薬剤の処方があり、退院日には3日分の残りがあった。退院処方として定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H519382A5FE824C3B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々点滴の滴下速度にムラがあった。ソルアセトF輸液が42mL/Hで持続で投与されていた。17時の巡視では残量は...