事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67FFA55298ED569B
報告年:
2017
事例の概要:
その他
事例の内容
20歳・女性、交代性上斜位にて右上直筋後転術予定で入院され、受け持ちをしていた。入院時、同意書を預かり、斜視パ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D2353B89AEBD044
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
月曜日に内服となっているガナトンを配薬するのを忘れてしまい、内服忘れとなってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCD03C0F25DC8ECC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双胎妊娠で切迫早産の管理入院中であったため、２つの点滴を投与していた。その患者に、子宮収縮抑制の薬剤を混注した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF9436888E62D87EC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／26内服開始の定時処方にてエビリファイOD（6）4T1XAndE／7日分が処方されていたのを、エビリファ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6A70BADFAA50213
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CT出棟のためベッドのギャッジアップを下げた。ギャッジアップを下げる途中で、シリンジポンプの「クラッチ外れ」ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B104877F1EA78BA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務の９時周りで、持続点滴ビーフリード輸液５００ｍＬを投与中の患者の滴下調整を行った。点滴刺入部は肘関節に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF354DABDB9B14595
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
破水の為，感染予防の為に６時，１４時，２２時で抗生剤内服があった．朝分の配薬準備をする際に，６時に配薬するはず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7106CA5EDBAFB084
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝点滴の確認(声だし）を実施した。部屋持ちNsが点滴をしようとしたところ、ラベルの薬剤名と本体が違うことに気付...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92025EAA9A68E828
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケトアシドーシスで入院。インスリンドリップ4mL／h投与中。主食摂取量に応じて食直後にインスリンドリップ早送り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE31A133DB9683B2E
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
産後初回歩行をスタッフ付添いなしで歩いた。 帰室後出血確認の為訪室すると、ベッドにおらずトイレの個室内にて排泄...
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