事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DF3052CB040C2B6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリン皮下注射の指示が切れ、指示をもらわなければならないところ、他の注射(デカドロン)の施行時間に気を取られ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEE06C9463DCD345
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟のインフルエンザアウトブレイクに対し、職員・患者対象に抗ウイルス薬の予防内服を開始することとなった。形成外...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE6CAD6B13A2DEF9
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/22日直中、SPDが取りそろえたセファメジンを調剤し払い出した。1/23 1:30頃、病棟看護師よりセファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB8A1493892C0664
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
手出し調剤にてプレドニゾロン錠1mgの処方に対し、プレドニン錠5mgを取りそろえ、病棟へ払い出した。 患者家族...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B313FB2D2D15718
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時指示の確認を怠り退院薬を渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DD2D80EBE5C25B3
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の設定調整のために入院している児。7月4日夜より7/5までCO2モニターが留置されることになっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABB7109CD88875F6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤投与後のため倦怠感強く、1日BOXへの配薬を一緒にして欲しいと希望あり。配薬すると、バクタが一包余って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC24D8EB204309261
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
10代の患者にタミフルが1日1カプセル7日間が処方された。タミフルは添付文書の警告として10歳以上の未成年患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E1E6DD5A671DB8E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月17日の夕方からスライディングインスリンスケールが変更、18日から再度変更の指示があった。17日長夜勤で担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28F26FEEA5FC2926
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
グランシリンジ300μgを投与する指示があり、ダブルチェックをして作成した薬剤を投与した。他患者でフィルグラス...