事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE4DD449814948B3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前の眼科入院中にセフェム系薬剤にアレルギー(皮疹)があった。 今回は左眼網膜剥離復位術目的で眼科入院した時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA91A69B10A4B0757
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クリーンホール業務を担当していた。2日後に口腔外科手術が2件、形成の口腔内手術が1件あったため、アングルワイダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ACCF52E94CA1F9D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
9日の準夜、フリー業務看護師が夕の内服薬を準備し、担当看護師が配薬した。10日0時、深夜勤務の看護師が内服薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36FA3C1126C7AD01
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
H29年2月10日、手術後1日目で看護師A(当事者)は夜勤明けで患者に内服を介助し、服薬を介助した。患者は糖尿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3100DBC21CC3B9E7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2:00に看護師Aが麻薬残数確認し金庫にしまったが、9:30にNS室テーブルの下にオキシコドン5mg1錠が落ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26BC61B52F368B7A
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペーシングの機械を準備した際にバッテリーの残量の確認を行わなかったため、ICUより帰室して7時間半後の18時3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H598A50FA371EA333
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿にてビーフリード500mLが2時・10時・18時に1本5時間との指示入力あり。2時投与であることを自分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H500A495DDA560D0B
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンスケール使用中の患者。日勤帯で血糖測定、インスリンスケール中止の指示が出ていたが、日勤担当者が指示受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEFC9C8965406315
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/18 17時緊急で入院される。内服薬+セフジニルカプセルの処方あり。他の内服とセフジニルカプセル処方され薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA4E785F1F86EBCC
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
偏頭痛があり朝食後にカロナールを飲んだと言い、薬の空を渡すが、ブロチゾラムの空であった。そのことを患者へ伝える...