事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36C0ECA7E96A1C71
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食配膳後に、「主食が嚥下粥200の患者に軟飯またはご飯が配膳されている」と連絡を受け、代替を持参した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC580B399F633B31A
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
骨髄移植後で無菌食対応の食事に、通常の牛乳をオーダしてしまった。配膳後に協力会社の栄養士が気付き、LL牛乳と交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42273E3732AF6BC2
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1日に7回、1回量80mLまでのミルク指示が出ていた児。当事者はミルク制限があることを把握しておらず、80mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82ED729E9FE818A6
報告年:2017
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
授乳のためにベッドサイドにミルクを持って行き、ペアの看護師と確認を行い、指示量より5mL少なかったが、PIMS...