事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
317件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6742E886D66E6A3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
切断四肢再接合術の器械出しについていた。マイクロ操作時、９?０針付きナイロンを使用した。針は両端であったため半...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C5337AAB18276DA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺切除の手術。医師からハーモニックを返されたが受け取れず、医師が副盤台に置いた。ハーモニックの先にデッキが焦げ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDDE364D8CF4FC91
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師に物品と器械展開を依頼した。もう一方のスタッフが担当していた手術が終了し、大動脈解離の手術部屋にきたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2391991828A8E564
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術の操作が終わり、術野よりスコープが器械だしNS側へ戻された。カメラコードが術野頭側で固定され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD003EA919D57D855
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開封済みルンバール針が保管されていた。 帝王切開時使用するルンバール針を保管棚から取り出した際、封が開いた状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFBEDA98FE91F356B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮腟部円錐切除の手術にて、『オサダユニサージ３０（レーザー）』を使用する。先端は透明色のチップ（ユニサージ３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EED0822BC34AD5
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は白内障手術の器械出しをしていた。手術で使用したインフィニティのハンドピースは、手術後に医師が洗浄するこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC85F4E2026EA2C52
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１／１日勤帯で出生し、保育器収容中の児の体温が低下していた。発見時、児は体温３６．５度、末梢冷感著明、体幹冷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D2F509ED79AF99D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素０．５Ｌ／分を固定で持続投与している児。次勤務者がチェックした際に、流量計の値が０になっていることが発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066B04809F2DFC52
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中葉肺癌への肺切除術中、自動縫合器エンドGIAを器械出し看護師が取り付け術者に渡して使用した。器械は正常に作動...
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