事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40C2C4014FE136C2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査準備の際、スコープの吸引ボタンを装着する部分に食物残渣と思われる異物がある事に気がついた。 使用前に気づい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD068A0417777C22
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OPが始まり、レンズをセットしたところで医師が、本来0度であるレンズが斜視であることに気付く。 午前中にもう一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5F38F27D048C96
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者Aは器械出しをしていた。執刀時に、執刀医師が内視鏡で使用するビデオスコープに付随しているキャップを外した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D9728C37C44D76B
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は朝一番で胃内視鏡検査を行うことになっており、フジフイルムのカメラを使用することになっていた。当事者はフジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9CA3913AF4208DBD
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械セッティング中、医師がファイバーライトケーブルを上下逆に下ろした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE3ED9D78CC4BAA6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者取り込み設定をしなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB211ABEE9D6E2249
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に、内視鏡カメラの映像が途切れる(黒くなる)現象が出現。左右の視野があるが片側だけであること、途切れる時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1AAE4BB43DC37C8
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下の胆のう摘出術の手術についていた。術後器械をカウントしサプライに持って行ったところ、サプライより腹腔鏡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88CA190880015DAF
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AM鎮静下内視鏡施行時、スコープに先端フードを医師が装着。検査施行検査終了後マウスピース抜去。拮抗剤注射後点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8917334FAF55A7B6
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダブルルーメンチューブ挿管時に気管支ファイバーの光源が接続されていなかったことに気づいた。また、使用していた気...