事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB81338465274F35D
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者Aの透析開始時、除水量を強化するため、４時間透析後ECUMモードで４０分の除水をすることになった。治療経過...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26C0409ADAFF9A1C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定変更
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA7F337FF0C0B2D2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
原水配管の遮断
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H575C08DF0A6E2943
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化センターの１１ｂｅｄにあるＨＤ用コンソール「ＴＲ?３０００ＭＡ（自動プライミング）」が機器不良のため予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3740A2AD7B35E364
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者がドライウエイト＋４．０ｋｇで入室し、患者の総除水量２．８Ｌ・除水速度０．７Ｌ／ｈ（残り１．２Ｌ）で透析を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA651431EE0971549
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
急性心筋梗塞のため入院中の患者。ＣＨＤを連日実施中。新しい透析機材（ＫＭ?９０００）を使用していた。２３時半頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF888FAB53FD78A4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＨＤ施行中の患者。透析電源コードと他コードのからまりあり。また、透析と点滴の集中電源が近く、作業スペース確保...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90047DC9B37338B7
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者は寝たきりのため、透析前に吊り体重で体重を計測した。計測した体重は41.8kgであったが透析機器に体重...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6AE8B51B805B692
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、A側、V側の血液回路の接続が反対であり、開始後の確認で気がつき修正した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC87BBD8222287A9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に指示通りのQb設定だったのが、数分後のECC check時に異なる値となっているのを発見した為、透...
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