事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE10500488EAEDA2E
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時入院後すぐにルート確保し持続点滴開始。自室に戻り倦怠感強く本人入眠。15時1回排尿のため母と看護師介助で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7ACC3EAF1489B446
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴本体、ドブタミン、フロセミドの持続点滴をしていた点滴支柱が、患者が起き上がった際にベッド上へ倒れた。倒れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47702236B38761CB
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心室中隔欠損の術後で右鼠径にCVダブルルーメンカテーテルが留置されている児。ICUから帰室時、CVダブル1から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4545F097D8AB7467
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤のフリーが0時に点滴を更新した。1時に訪床すると、点滴ルート内に逆血を発見した。輸液ポンプを確認すると正常...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE6CA9564A4FD93AA
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左上腕にPICC日勤帯で熱が39度台であり、側管よりロピオン点滴を開始した。その際フィルター手前より接続してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H452CA7F11714517C
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・輸液ポンプのコンセントで火傷をした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H474481D4CAE987D1
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0時台にCVメインルートに接続された輸液ポンプの気泡アラームがなった為、輸液ポンプから点滴ルートを取り外し気泡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A0AD28733D165ED
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時30分シリンジポンプの開始忘れアラームが鳴っているのを他看護師が気づき、トイレから出てきていた患者のドブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75C9870BC6728A75
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/22、23の2日間連続で受け持ちであった。6/22ソルデム500mLにノボリンR2単位混注したものを8時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1F71DA77B87B036
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
薬剤シリンジポンプ投与時のシリンジとルート接続外れ