事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314EDD00429EEA3B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕方ラウンド時、テンポラリーの設定と接続確認は行ったが、テープ固定するなどの対策は行えていなかった。3:17頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD52F4F3B37194F3C
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DDD、HR115回でペーシング管理されている患児。18時申し送り時に17時頃よりHR115回前後とふらつきあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF38FC3C478D147A6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高度房室ブロックの診断で8日前に体外式ペースメーカ留置され、ほぼペーシング波形で経過中。2日後にペースメーカ植...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4B8EB4C7A15F3C4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【実施した医療行為の目的】 患者は洞不全症候群で永久ペースメーカーを留置されていたが、ポケット感染のため一時的...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8FF58A2DD24E3BA2
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2月23日の9時に医師とガーゼ包交をした際、ガーゼを剥がすとRAリードが抜去されていた状態を発見した。その時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B535A82C4A92636
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペーシングを使用し脈拍４０〜５０回／分で経過していた患者が２２時３０分より脈拍１２０回／分となり、その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H90537A5E535659E4
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3時20分、心電図モニタ上、オールペーシング波形から心房細動波形に変化している状態に気付く。ペーシングフェーラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99436E163BB6278B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカーが留置されていない患者。患者が退室となり他看護師に申し送り時、サブカルテにあるペースメーカー手帳...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED117101996EA6BA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3/1にリビールの植え込み術を行い、患者アシスタントの使用方法について説明した。担当医からホームモニタリングの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96C2924FDC38FF73
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管、鎮静管理中の患者。自己抜去の危険もあり、両上肢安全帯使用中。深夜帯で左手で左鼠径の動脈ラインやペースメー...
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