事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B4834B42BC51FD6
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺終了後、片付け最中に血液浄化（ＥＣＵＭ）で使用しているポンプコントローラーの不具合が発生し、使用できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF8A8803A137F1B6B
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遠位弓部動脈瘤に対して弓部置換（open stentgraft併用）予定であった。右房脱血、右大腿動脈送血で部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB542E94AAB829873
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺中にCHDFを使用する。CHDFはV側をリザーバーに返るよう接続するが、プライミング終了時に透析液ポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H433B600AE3A36E46
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤に対して準緊急で上行弓部人工血管置換術を施行した。人工心肺装置が装着され、25℃を目標に(直腸温ま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E6BF82D4E29058
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
V-A ECMO、IABP駆動下で血圧80台で経過していた患者。ICU入室以後も循環動態不安定のため、大量輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1160BCC217BED569
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心タンポナーデを起こしたため、緊急で心嚢開窓止血術に出棟した。手術帰室後、ブレンダーはOFFになっていた。1時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C48CE153B3C5B8A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPSの酸素フラッシュ後の酸素無投与。 人工肺の劣化を防ぐため、5時間に1回実施する必要があった。看護スタッ...
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