事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA37198003913906
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2L/分で酸素吸入を行っていた患者の酸素を外したままX?P室に出棟してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB495741952322736
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
帝王切開後の新生児、多呼吸であったため酸素投与をしていた。 夜勤スタッフが酸素流量計にチューブがつながっておら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA830C7AAC2A22287
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切な使用
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82E3CA85A9F9A5A7
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フロート式流量計にて酸素投与中の患者。O2:1Lにて投与中であったが、主治医来棟時に流量計の目盛が4Lになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF7253C3C164DBD71
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昼食をデイルームで摂取している酸素使用中の患者の酸素コルベンをオフにしてデイルームの酸素を使用。 その後食事が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF306C2682990A0A2
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
低酸素、CO2蓄積でASV装着し呼吸管理行っていた。 マスク装着部位に糜爛形成していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5548DAB974EB523D
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者。CT検査に出棟の際、ベットに積んであった酸素を使用しジャクソンリースで換気していたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A70E92E9870ACDE
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児はNDPAPを使用していたが、8/4に離脱し、経鼻からの酸素投与となっていた。酸素投与の一般指示が8/5ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A44BF9BF7E7FF77
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HOT患者で、入院中は病院用の酸素ボンベ使用し、トイレまで歩行していた。トイレより帰室したときに呼吸苦あり、居...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE29517B28A187D2E
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯で経鼻酸素50パーセント0.5L/分が再開の指示になっていたが、日勤帯から酸素濃度100パーセント0.5...