事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
131件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDFE0A4C832A63FE8
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日、午前中より患者に使用中の人工呼吸器のリークアラームが鳴っており、臨床工学科と人工呼吸器の不備がないかをチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4316C812D17A0434
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入眠時のみＮＰＰＶを装着している患者である。１１／１４ 準夜勤務の看護師が患者に人工呼吸器を装着する。１１／１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H330F684FECEC558A
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
搬送型人工呼吸器（ケアベント）が酸素配管に接続したが、正常な動きをしなかったとのこと。（修理依頼があった）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F7F6DCF996665BC
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が使用している人工呼吸器（機種：ＰＢ８４０）の呼吸回路の吸気側内部に汚れのようなものがあるため、回路を交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAECFE30DD2E55CB9
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生後３１０日 体重４８８４ｇ トリロジーでＮＰＰＶを行っている児 インターフェイスはトータルマスクを使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H288A9BF641EA6930
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿がされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D3799256343FB37
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はレスパイト入院中、重度訪問介護制度を利用し24時間ヘルパーが付き添っている。コミュニケーション、ケア（体...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116598D5FF7E3850
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICUで使用している人工呼吸器はエビタもあり、病棟で使用しているザビーナとは仕様が異なっている。そのため、使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51F5941CAC763634
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
加湿器用人工呼吸器回路の定期交換を実施しようとし、滅菌されている袋から人工呼吸器回路を取り出したところ、付属さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EE0789876ED4882
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CPA蘇生後で人工呼吸器管理されている患者。人工鼻（HME）では挿管チューブ内加湿が不十分と判断され、以前から...
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