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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB851F62D5653488
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中、迅速診断を提出する際、カルテポケットに患者以外の方の迅速検査用ラベルが入っていたことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCD81FAA4C0FBD18
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ラパ腸の機械出しについていた。術中、腸管クリップセットを出した。3点入っている腸管クリップセットのうち、鉗子2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D705145783EC09A
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
再手術
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BA424795A7BB8ED
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下行結腸癌の開腹結腸切除術の直接介助のフォローについていた。清潔手洗いなしの前立ちであった。腸管の手縫い吻合の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABAB3F2C92A1E794
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
TUR-BTの手術後。使用後の器械カウントを実施していた。単品物品で出していたエリック本体の蓋を外し、医療廃棄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD42633F2149ADEE6
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
子宮全摘術の直接介助についていた。手術が終了し、患者を病棟へ送り出した。機械の片付けをしている際、先輩看護師か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE96BF6448317EFB7
報告年:2017
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ラパ腸の機械出しについていた。3回目のガーゼカウントを実施しようとした際、ガーゼが1枚なく、執刀医・リーダーへ...