事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBF4A60519DD42863
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は1/11に行った持参薬鑑別の内容を11/11(前回)の持参薬鑑別報告書に追記してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66FE56FCCFBDB89F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月18日に深在性真菌症のため入院した患者。1月12日に貼り替えるべきであったツロブテロールテープを貼り替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F840C0BBC693200
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
パントール注100mgを調剤するべきところ、パントール注500mgを調剤した。祝日であり、監査をしてもらわず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2F3CC6F6CB933E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは患者のガーゼ交換があったため、ガーゼ交換車を持って患者の元へ行った。消毒介助を行う際にプリービーシー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C2891132D433FA3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパ2号輸液1500mL+ヒューマリンR15単位がエルネオパ2号輸液1000mL+ヒューマリンR10単位...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20348AC86C5EE5A5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者はBEP療法を施行中であり事象当日は3日目であった。 前回BEP療法時に腫瘍崩壊症候群を疑う眼瞼下垂・構...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEAD07E6D0AD968D
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
右脳出血の患者、左無視と注意障害があり内服の1日トレイを使用し自己管理訓練中であった。ダイニングで朝食を終えて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11619DEBB3725F6F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
窒息による低酸素脳症で入院中の患者であった。低体温療法を行なっており、ABG検6検/日実施しK:3.0mmol...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H518ED280E046DFCB
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者1は日直時に、翌日分の高カロリー輸液の取り揃えを行った際、アミパレン輸液200mL2袋を1袋しか準備しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F39F19C66AE8FF3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘルペスのため入院中の患者。6時14時22時でアシクロビン投与行っていた。14時投与分の準備をする際、6時分が...