事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
433件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54E665680ED4BE02
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため内分泌科にフォローされている患者。各食後にヒューマリンＲの固定打ちの指示があり、配膳直前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B17EC7716CF2FC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性ストレス反応によるせん妄の疑いで入院中の患者。ＩＩ型糖尿病の血糖コントロールのため内分泌代謝科からネシーナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4479CBD6ED30AEA1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頚椎症性脊髄症で２０１６／１２／２７に頚椎椎弓形成術を行った患者。既往に糖尿病があり、元々当院内分泌代謝科にか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD45BC8DEC8D4AE1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10日準夜勤務、16時情報収集した。「2/11〜スケールOFF Check飲み」と記入されており、2/11を見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE352D1A7E31B3E93
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマログ注ミリオペンを夕食前に15単位の指示があったが12単位に変更になっていることに気づかず、投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAE5064D6E886EE4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示ではフォシーガ10ｍｇの処方であったが、規格違いの5ｍｇを調剤し病棟へ払い出してしまった。看護師も気づかず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H476F05298F566E20
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自室で透析中、定期の毎食前血糖チェックの指示ある患者であるため、11時30分に血糖チェックを行い250ｍｇ／ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABE0AFEA46919A9D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日、糖尿病でBSチェックを行う患者3名担当した。そのうち、1名はインスリングランギン6単位注射があった。看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AA8AA80D5AEBFD6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時過ぎに訪室し、８時交換のソリタＴ４号輸液５００ｍＬ１袋＋ノボリンＲ（糖尿）注（１０００単位／瓶）２単位＋メ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5476ED98EF330911
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定のため訪室すると、自己により血糖測定を行い２０４であった。スライディングでヒューマログ注８単位であった...
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