事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73ECC38D9EC93116
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性上室性頻脈あるため、ビソノテープを0.5枚貼布している患者であった。 1月1日に一度ビソノテープを中止に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13446A15768EF840
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃潰瘍疑いにて入院中の74歳女性。内服は看護師管理で、1回配薬行っていた。 5/2 夜勤者が夜分の内服確認字に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD582DE3A335F6484
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の朝の内服薬を配薬時にPDAで患者確認実施。その際に他患者から何度かナースコールがあり、薬を渡さずにナー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE220B3EBF8B7ED26
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後患者から「血圧の薬が無い」と言われ確認すると定時薬は別の箱に入っており昨日から配薬していなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB5A216D2E396311
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時交換のビソノテープを貼り忘れ、他の看護師が気づいて18時に交換した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85D29FC9C6F1960F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ニトログリセリン注シリンジ25mg50mLを3mL/Hでシリンジポンプを使用し投与していたが、次勤務看護師がシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H464C2E1B2653CAE7
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
くも膜下出血にて緊急クリッピング術後入院中(2日目)の患者。本体がビーフリード輸液の末梢静脈点滴より、ニカルジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85382921648DCB76
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方の誤りに気付かず、薬剤の過剰与薬となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD3EE55895E7FDD05
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理していた夕食後薬を過剰内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC3235F654B4BF8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
コールあり訪室すると「この薬(アムロジピン)とこの薬(デカドロン)間違えて飲んじゃった。」と。床頭台にはPTP...