事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
231件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE16BCEF84F596C6
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫で入院中の患者。内服はカレンダー管理していた。ファリーダックカプセル１５ｍｇ１ＣＡ（朝食後）の処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0844F67EDBABA77F
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤が下りてきてミキシングにて認証し○サイン、名前、薬剤名を確認後、患者を呼んで、認証後、オプジーボを追加し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70235B7E630D145B
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は２１時にヴォトリエントを内服していた。準夜帯の受け持ちとして、寝前の巡視を行っていたところ他患者に摘便を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1D7D1B56DA15669
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法室でエルプラットの点滴中、トイレ歩行後確認すると血液の逆流がなく、針先周囲の疼痛、軽度の発赤があった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE488830680D35736
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後約に１包化されたものとＰＴＰのものがあった。翌日の配薬者がカウントするとＰＴＰ薬剤が１錠多く、配薬忘れが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H551A5ADADDEFA7A4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月３日夕後に内服のレブラミド５ｍｇ５カプセルの配薬を忘れてしまっていた。薬袋が多く、重なっており、下にあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E33CFD662FA54DE
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３：００に訪室したところ、２：００に残り３００ｍＬあった５?ＦＵ注が約２２０ｍＬになっているのを発見した。指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8FF25DCB3B6FDCF
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管点滴の交換を行い、側管点滴と本体の５?ＦＵ注の滴下速度を調節し部屋を出る。訪室すると５?ＦＵ注が４３ｍＬ／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFDECFCCE5287D0A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メソトレキセート投与後に差し替えで生食フラッシュしなければいけないところを実施せず、ルート内にまだメソトレキセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCB9AAA2317F367A4
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＧ療法が初回投与であった患者。高齢のためアクラシノンを減量（１４→１０ｍｇ／m2）する必要があったが、１０...
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