事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8920F77CEFB3458A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヴェノグロブリンを５時間で点滴静注の指示があったが、２時間３０分程度で落ちきってしまったことを患者からのナース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43D2949B096B8EC3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該看護師１が１６時に献血ヴェノグロブリンＩＨ５％静注〔献血〕２．５ｇ５０ｍＬ１瓶投与の指示を受ける。看護師１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3DF9CC68959610A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ状結腸癌にて１０／２２緊急手術施行。術後、アルブミネート４．４％静注２５０ｍｌ実施の指示あり。パソコンにて注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0032410AB560A399
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミナーを単独投与ではなく、抗生剤（セフォチアム）とビーフリード（カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム、パン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE642B96E83447DA
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重症膵炎・ＤＩＣで治療中の患者。２／１２（日）３時、点滴カート内に献血ヴェノグロブリンがあることに気づいた。前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32DC6ED13FE1F842
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サングロポール点滴静注用２．５ｇ ５０ｍＬ（溶解液付）を処方する際、溶解液付ということを知らずに、生食溶解液キ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA69C948D3AFC21A7
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C6AA40482710F81
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
使用後のアルブミン製剤のナンバーシールを紛失、誤ってゴミ箱に捨ててしまったと考え、ゴミ箱を確認したが見つからず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E5678B43DA35C43
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より「ノバクトM静注用2000単位 1V ＋ 生理食塩液100mL 1瓶」を「末梢点滴」の注射オーダがあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0007E84D6A144B55
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
非代償性肝硬変の患者。血友病にて隔日でコージネイトを自己注射している。30日は投与日であったため受け持ち看護師...
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