事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB8A1493892C0664
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
手出し調剤にてプレドニゾロン錠1mgの処方に対し、プレドニン錠5mgを取りそろえ、病棟へ払い出した。 患者家族...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H939B18720072AC35
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ダイフェン配合錠が月・水・金曜日の朝夕で処方されており、付き添い者管理で内服中の患者。金曜〜日曜と日曜〜月曜に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B68C83D02EB6301
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の内服薬を渡した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF68F7376D891C183
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターを付けたまま退院し、患者家族が返却に来た
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF888FAB53FD78A4
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHD施行中の患者。透析電源コードと他コードのからまりあり。また、透析と点滴の集中電源が近く、作業スペース確保...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48EE428204E2570C
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方の調剤数量の誤調剤。1回3錠 1日1回昼服用のところ、1回1錠 1日1回と勘違いして調剤・監査し患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A7C6EA6CCABB7F5
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
mDCS療法2クール目の患者。TS-1 4錠2×で内服開始となり自己管理で内服、看護師が内服確認するケアが組ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAED6A394DA95E6FD
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来調剤時に処方されていたフェロベリン錠ではなく、誤ってフォリアミン錠を調剤してしまい、監査時にも発見されず患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F671A75222A5B70
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵癌再発にてnab-PTX+GEM療法初回導入であった。1剤目のアブラキサンは滞りなく投与終了した。点滴挿入部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E6E072A4CB1B03F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/15 6時30分〜20時まで外出している。外出中の服薬管理を夫へ指導し依頼していたが、外出から帰院時に「朝...