事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1592件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF4A60519DD42863
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は１／１１に行った持参薬鑑別の内容を１１／１１（前回）の持参薬鑑別報告書に追記してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C5337AAB18276DA
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺切除の手術。医師からハーモニックを返されたが受け取れず、医師が副盤台に置いた。ハーモニックの先にデッキが焦げ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F840C0BBC693200
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パントール注１００ｍｇを調剤するべきところ、パントール注５００ｍｇを調剤した。祝日であり、監査をしてもらわず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C2891132D433FA3
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ２号輸液１５００ｍＬ＋ヒューマリンＲ１５単位がエルネオパ２号輸液１０００ｍＬ＋ヒューマリンＲ１０単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57B17EC7716CF2FC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性ストレス反応によるせん妄の疑いで入院中の患者。ＩＩ型糖尿病の血糖コントロールのため内分泌代謝科からネシーナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H518ED280E046DFCB
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１は日直時に、翌日分の高カロリー輸液の取り揃えを行った際、アミパレン輸液２００ｍＬ２袋を１袋しか準備しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF05C7B417896BD9A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食早くの患者を長日勤で担当していた。食時介助は日勤で行うので、内服薬確認・投与も日勤で行うと思い込んだ。次勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F32FE1994BF2266
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「エブランチルカプセル15mg 2C 分2朝夕食後 7日分」の合計14Cを調剤する際，病棟からのPTPカットさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF9D0349323D880A
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射臨時処方を調剤中、イーケプラ点滴静注500mgの投与量に疑義が生じ、医師に確認後、正しい投与量に修正した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36C0ECA7E96A1C71
報告年:
2017
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昼食配膳後に、「主食が嚥下粥２００の患者に軟飯またはご飯が配膳されている」と連絡を受け、代替を持参した。
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