事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90153A0F47832AF8
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月11日に最終のシーツ交換)1月11?16日の間で、眠前薬を配薬した際に、内服薬をベッドサイドに置き自分で内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66FE56FCCFBDB89F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月18日に深在性真菌症のため入院した患者。1月12日に貼り替えるべきであったツロブテロールテープを貼り替え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE16BCEF84F596C6
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫で入院中の患者。内服はカレンダー管理していた。ファリーダックカプセル15mg1CA(朝食後)の処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73ECC38D9EC93116
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
発作性上室性頻脈あるため、ビソノテープを0.5枚貼布している患者であった。 1月1日に一度ビソノテープを中止に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D2F3CC6F6CB933E
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aは患者のガーゼ交換があったため、ガーゼ交換車を持って患者の元へ行った。消毒介助を行う際にプリービーシー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11619DEBB3725F6F
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
窒息による低酸素脳症で入院中の患者であった。低体温療法を行なっており、ABG検6検/日実施しK:3.0mmol...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13446A15768EF840
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃潰瘍疑いにて入院中の74歳女性。内服は看護師管理で、1回配薬行っていた。 5/2 夜勤者が夜分の内服確認字に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F39F19C66AE8FF3
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘルペスのため入院中の患者。6時14時22時でアシクロビン投与行っていた。14時投与分の準備をする際、6時分が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDDE364D8CF4FC91
報告年:2017
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医師に物品と器械展開を依頼した。もう一方のスタッフが担当していた手術が終了し、大動脈解離の手術部屋にきたため、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26E442896BAEAD15
報告年:2017
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、内服確認のため訪室すると夕食後のナイキサン100mg、塩酸ミノサイクリンカプセル100mgに加え、翌朝...