事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
2288件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6742E886D66E6A3
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
切断四肢再接合術の器械出しについていた。マイクロ操作時、９?０針付きナイロンを使用した。針は両端であったため半...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54E665680ED4BE02
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため内分泌科にフォローされている患者。各食後にヒューマリンＲの固定打ちの指示があり、配膳直前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09369F5D0085571C
報告年:
2017
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シリンジ専用点滴機器のシリンジと点滴接続部の事前確認を怠り、外してしまった。 患者は０１／０４に脳梗塞にて入院...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20348AC86C5EE5A5
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・患者はＢＥＰ療法を施行中であり事象当日は３日目であった。 前回ＢＥＰ療法時に腫瘍崩壊症候群を疑う眼瞼下垂・構...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBEAD07E6D0AD968D
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右脳出血の患者、左無視と注意障害があり内服の１日トレイを使用し自己管理訓練中であった。ダイニングで朝食を終えて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD45BC8DEC8D4AE1
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10日準夜勤務、16時情報収集した。「2/11〜スケールOFF Check飲み」と記入されており、2/11を見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE352D1A7E31B3E93
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマログ注ミリオペンを夕食前に15単位の指示があったが12単位に変更になっていることに気づかず、投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B313FB2D2D15718
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時指示の確認を怠り退院薬を渡し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE61F1C6DDF558EAC
報告年:
2017
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師による血管穿刺の介助をおこなった。血管確保後ベッドサイドに準備されている隣の患者の点滴チューブを確認が不足...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD003EA919D57D855
報告年:
2017
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開封済みルンバール針が保管されていた。 帝王切開時使用するルンバール針を保管棚から取り出した際、封が開いた状態...
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